Najczęstsza przyczyna zgonów w Polsce. Jak jej zapobiegać?

Rak płuca jest nadal najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory w Polsce. W 2021 roku zmarło w Polsce z powodu raka płuca 7795 kobiet i 13046 mężczyzn, pomimo że w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce rak płuca zajmuje drugie miejsce u obu płci (po raku prostaty u mężczyzn i raku piersi u kobiet). Tak wysoka umieralność z powodu raka płuca jest więc wynikiem nie tylko wysokiej liczby zachorowań na ten nowotwór, ale również faktem bardzo wysokiego odsetka pacjentów (ok. 50 proc.), u których rak płuca jest rozpoznawany w IV stopniu zaawansowania, czyli przy obecności przerzutów do innych narządów.

Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca wciąż pozostaje narażenie na działanie rakotwórczych składników zawartych w dymie tytoniowym (palenie czynne i bierne). Ryzyko zachorowania na raka płuca jest ponad 30-krotnie większe u osoby palącej niż niepalącej, a wśród pacjentów z rozpoznaniem raka płuca odsetek palących (również w przeszłości) wynosi 85-90 proc. Dlatego najważniejszym zadaniem profilaktyki pierwotnej raka płuca jest całkowita eliminacja palenia tytoniu. W dalszej kolejności czynnikami powodującymi raka płuca są zanieczyszczenie powietrza oraz narażenie (głównie zawodowe) na kontakt z azbestem, radonem, arsenem, chromem, niklem i innymi czynnikami rakotwórczymi.

Drugim powodem, poza częstością występowania raka płuca, wpływającym na tak wysoki odsetek rozpoznania w stadium rozsiewu jest fakt, że u wielu pacjentów rak płuca rozwija się bezobjawowo lub daje bardzo skąpe objawy . Dlatego bardzo istotnym jest wykrycie tego nowotworu właśnie w stadium bezobjawowym, kiedy u wielu chorych możliwe jest leczenie radykalne, czyli takie, które jest prowadzone z intencją wyleczenia. Jest to możliwe dzięki badaniom płuc z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej, która jest obecnie jest najważniejszym elementem profilaktyki wtórnej, czyli opartej na badaniach przesiewowych, które redukują wskaźnik umieralności z powodu raka płuca.

Program wczesnej diagnostyki raka płuca metodą niskodawkowej tomografii komputerowej oparty na wynikach badań randomizowanych prowadzonych zarówno w Europie jak i Stanach Zjednoczonych, działa w Polsce od 2020 roku i obejmuje osoby w wieku 55–74 lat, z wywiadem palenia co najmniej 20-paczkolat i ewentualnym okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat. Palacze i byli palacze narażeni dodatkowo na działanie szkodliwych związków wziewnych, z rodzinnym wywiadem raka płuca lub ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc czy śródmiąższowe włóknienie płuc, mogą być włączani do programu już od 50 roku życia. Dlatego w tym kontekście bardzo ważna jest świadomość osoby palącej obecnie lub w przeszłości (czyli należącej do populacji wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca) co do możliwości wykonania badania, a także rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy powinni identyfikować, informować i kierować pacjentów do badań przesiewowych (szczegółowe informacje dostępne są na stronie pacjent.gov.pl)

Dzięki badaniu profilaktycznemu z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej można u osób bezobjawowych (czyli bez jakichkolwiek objawów choroby) wykryć niewielkich rozmiarów guz płuca, co może być podstawą do dalszej diagnostyki (najczęściej specjalistycznej) lub wnikliwej obserwacji. W tym momencie trzeba wyraźnie zaznaczyć, że pacjenci zgłaszający się (zarówno do lekarza POZ jak i specjalisty) już z objawami klinicznymi, które mogą być związane z rakiem płuca wymagają diagnostyki radiologiczniej, co najmniej w zakresie badania RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a w kolejności tomografii komputerowej z kontrastem. Każde podejrzenie raka płuca na podstawie wywiadu obejmującego niepokojące objawy oraz na podstawie badania przedmiotowego powinno wzmóc czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jak i specjalistów, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca.

Do najczęstszych objawów, które powinny niepokoić pacjenta, a jednocześnie być wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej są: kaszel (szczególnie przewlekły), krwioplucie, duszność, chrypka, ból w klatce piersiowej, ból barku, nawracające infekcje płucne, powiększenie nadobojczykowych lub szyjnych węzłów chłonnych. Niepokojące są również objawy ogólne, które mogą wystąpić w każdym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej takie jak: ogólne osłabienie, ubytek masy ciała, brak łaknienia, stany podgorączkowe, objawy zakrzepowego zapalenia żył. Wystąpienie objawów miejscowych, szczególnie z towarzyszącymi objawami ogólnymi są wskazaniem do wykonania badań obrazowych.

Jeśli w konwencjonalnym RTG klatki piersiowej widoczne są nieprawidłowości to już na tym etapie lekarz POZ ma możliwość skierowania pacjenta na tomografię komputerową klatki piersiowej (TK) lub do specjalisty. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem jest podstawowym badaniem radiologicznym w diagnostyce obrazowej nowotworów płuca (badanie powinno także obejmować górną część jamy brzusznej z nadnerczami). Po wykonaniu TK klatki piersiowej i stwierdzeniu podejrzenia raka płuca kolejne etapy diagnostyki wymagają udziału specjalistów, ponieważ konieczne jest wykonanie badania biopsyjnego prowadzącego do rozpoznania patomorfologicznego raka płuca oraz określenie stopnia zaawansowania. W praktyce w Polsce diagnostyką inwazyjną, która jest związana z biopsją, czyli pobraniem materiału tkankowego do badań patomorfologicznych pozwalających na ustalenie rozpoznania histopatologicznego zajmują się chirurdzy klatki piersiowej (torakochirurdzy) i pulmonolodzy. Torakochirurdzy zajmują się również leczeniem chirurgicznym raka płuca, a onkolodzy kliniczni i radioterapeuci leczeniem niechirurgicznym. Warto więc, aby już na tym etapie pacjent trafił do ośrodka, który zapewnia kompleksową diagnostykę oraz leczenie raka płuca samodzielnie lub we współpracy z innymi ośrodkami. Lekarze tych specjalności w zakresie diagnostyki i leczenia raka płuca współpracują ze sobą w ramach działających ośrodków/oddziałów pulmonologicznych, torakochirurgicznych oraz onkologicznych, więc kontakt z każdym z nich już w przypadku podejrzenia na podstawie TK klatki piersiowej implikuje dalsze potrzebne badania diagnostyczne.

Wybór metody diagnostycznej, która powinna być zastosowana w konkretnym przypadku po wykonaniu tomografii komputerowej zależy wielu czynników, a szczególnie od anatomicznej lokalizacji zmian, stanu pacjenta, dostępności danej metody w ośrodku diagnozującym. Do metod tych należą bronchofiberoskopia (wraz z technikami obrazowania ultrasonograficznego guza i węzłów chłonnych śródpiersia –EBUS), biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej, punkcja opłucnej, biopsja opłucnej pod kontrolą TK lub USG, biopsja aspiracyjna powiększonych obwodowych węzłów chłonnych, wideotorakoskopia diagnostyczna, biopsja ognisk przerzutowych pod kontrolą badań obrazowych.

Nadal najczęściej wykonywaną metodą diagnostyki inwazyjnej w kierunku raka płuca jest bronchofiberoskopia. Pozwala ona na pobranie materiału z guzów położonych wewnątrzoskrzelowo do badań patomorfologicznych za pomocą różnych technik biopsyjnych (biopsja kleszczykowa, biopsja szczoteczkowa, kriobiopsja). Dla guzów położonych obwodowo nadal metodą diagnostyczną pozwalającą na pobranie materiału do badań patomorfologicznych pozostaje biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej pod kontrola tomografii komputerowej. Należy podkreślić, że o ile u chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia chirurgicznego (po właściwym ustaleniu stopnia zaawansowania) istotą diagnostyki inwazyjnej przed operacją jest uzyskanie rozpoznania raka płuca to u pozostałych chorych kwalifikowanych do leczenia ogromne znaczenie będzie miała jakość i ilość pobranego materiału biopsyjnego pozwalająca na wielokierunkową diagnostykę patomorfologiczną i molekularną. W przypadku możliwości pobrania jedynie materiału cytopatologicznego istotne znaczenie ma nie tylko wykonanie rozmazów, ale również cytobloku. Wśród złośliwych nabłonkowych nowotworów płuca według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia najczęściej rozpoznawanymi typami histologicznymi są rak gruczołowy (około 45 proc.), rak płaskonabłonkowy (30 proc.), rak drobnokomórkowy (15 proc.) rak wielkokomórkowy (10 proc.). Pozostałe typy histopatologiczne stanowią mniej niż 1 proc. rozpoznań pierwotnych nowotworów płuca. W praktyce klinicznej stosowany jest podział na raki niedrobnokomórkowe (NDRP) i raka drobnokomórkowego płuca (DRP), co jest uzasadnione różnicami zarówno pod względem licznych cech biologicznych oraz klinicznych, a co za tym idzie również różnic w postępowaniu diagnostycznym i leczeniu. O ile u chorych kwalifikowanych do pierwotnego leczenia operacyjnego nadal wystarczającym określeniem jest rozpoznanie NDRP, z uwagi na możliwą pełną ocenę histopatologiczną i molekularną materiału po resekcji nowotworu, to w odniesieniu do chorych nieoperacyjnych konieczne jest określenie zarówno podtypu histopatologicznego i rozszerzenie diagnostyki o badania genetyczne (ocena EGFR, ALK, ROS1) oraz ocenę ekspresji białka PD-L1. Pozwala to na wybór optymalnej dla pacjenta metody leczenia systemowego.

W momencie ustalenia rozpoznania patomorfologicznego na podstawie wykonanej biopsji konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu. W określeniu stopnia zaawansowania brane są pod uwagę wielkość guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej oraz obecność przerzutów w innych narządach. Ocena zaawansowania jest prowadzona zarówno z użyciem metod nieinwazyjnych (badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia komputerowa -PET/TK) jak i inwazyjnych (bronchoskopia, EBUS, mediastinoskopia, wideotorakoskopia). Wykonanie badania PET/TK jest obligatoryjne u chorych, którzy są kwalifikowani do leczenia radykalnego (z intencją wyleczenia), zarówno z zastosowaniem chirurgii jak i radioterapii (najczęściej w skojarzeniu z leczeniem systemowym). Zatem, zarówno rozpoznanie typu histopatologicznego raka płuca jak i stopień zaawansowania mają wpływ na dobór metody leczenia.

Wyróżniamy cztery stopnie zaawansowania. W stopniu pierwszym i drugim zaawansowania, które stanowią jedynie około 20-25 proc. rozpoznań raka płuca u chorych bez przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, leczeniem z wyboru jest wycięcie miąższu płuca wraz z guzem. Stąd jak wspomniano na wstępie wynika wartość badań przesiewowych za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Pozwalają one bowiem na wykrycie guza płuca u bezobjawowych osób z populacji wysokiego ryzyka wystąpienia raka płuca. Po potwierdzeniu, że mamy do czynienia z rakiem płuca w tej grupie pacjentów możliwe jest zwiększenie odsetka pacjentów w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania raka płuca do ponad 80 proc. Co za tym idzie zwiększenie odsetka chorych, którzy mogą być leczeni chirurgicznie radykalnie, czyli z intencją wyleczenia. Najczęściej wykonywanym rodzajem zabiegu jest wycięcie płata płuca, rzadziej wycięcie całego płuca. Mniejszy zakres resekcji miąższu płuca (wycięcie segmentu płuca) wykonywany jest tylko u niektórych pacjentów z przeciwwskazaniami do większego zakresu operacji i niewielkim guzem, nie większym niż 2cm. Niezależnie od zakresu resekcji usuwane są węzły chłonne położone w klatce piersiowej (w śródpiersiu i w obrębie płuca). Część pacjentów (w stopniu drugim i trzecim) po leczeniu operacyjnym wymaga leczenia uzupełniającego (chemioterapii, immunoterapii i/lub radioterapii). Wskazania do ewentualnego leczenia uzupełniającego ustalane są po operacji na podstawie wyniku histopatologicznego badania pooperacyjnego usuniętego miąższu płuca wraz z guzem i węzłami chłonnymi.

Pacjenci w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania, którzy nie mogą być zakwalifikowani do operacji z powodu zbyt wysokiego ryzyka powikłań mogą być poddani radioterapii (często w skojarzeniu z chemioterapią). Pacjenci w stopniu trzecim zaawansowania stanowią 25-35 proc. chorych na raka płuca. Najczęściej poddawani są radioterapii, duża ich część z nich w skojarzeniu z chemioterapią i immunoterapią, ale niewielka część chorych w tym stopniu zaawansowania (około 10-15 proc. tej grupy) może być poddanych leczeniu chirurgicznemu zawsze w skojarzeniu z chemioterapią i/lub immunoterapią. Część pacjentów w trzecim stopniu zaawansowania, u których nie można zastosować leczenia miejscowego chirurgicznego lub radioterapii poddawana jest tylko leczeniu systemowemu – podobnie jak pacjenci w czwartym stopniu zaawansowania.

Stopień czwarty oznacza występowanie przerzutów do innych narządów i jak wspomniano dotyczy największej liczby pacjentów z rozpoznaniem raka płuca. Z uwagi na występowanie przerzutów w innych narządach leczeniem dedykowanym jest leczenie systemowe. Na pojęcie leczenia systemowego składa się leczenie chemioterapią, leczenie immunoterapią lub leczenie ukierunkowane molekularnie (potocznie zwane leczeniem celowanym). Wskazania do poszczególnych metod leczenia ustalane są na podstawie badania patomorfologicznego z określeniem podtypu raka płuca wraz z dodatkowo wykonanymi badaniami molekularnymi oraz określeniem ekspresji białka PD-L1. Dlatego u chorych nieoperacyjnych niezwykle ważna jest jakość i ilość materiału pobranego w trakcie biopsji na etapie diagnostyki inwazyjnej i ustalania rozpoznania. Stąd, jak wspomniano powinien być on pobierany i oceniany w ośrodkach specjalizujących się w rozpoznawaniu i leczeniu raka płuca, a w razie konieczności pobierany powtórnie o ile jest to uzasadnione decyzją onkologa klinicznego wynikającą z zastosowania optymalnego leczenia chorego. Niestety nadal mimo postępu jaki dokonał się w leczeniu raka płuca, niektórzy pacjenci z tym rozpoznaniem, w złym stopniu sprawności i z dużym ryzykiem powikłań związanych z leczeniem nie mogą być poddani żadnej metodzie leczenia nowotworu (chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe), a jedynie leczeniu objawów związanych z chorobą nowotworową (leczenie objawowe), najczęściej pod opieką hospicjów domowych i stacjonarnych.

dr hab. n. med. Maciej Głogowski
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB, Warszawa